Приложение № 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Признание в установленном порядке жилых помещений муниципального жилищного фонда непригодными 
для проживания на территории Полевского городского округа»

ФОРМА
заявления о предоставлении муниципальной услуги
«Признание в установленном порядке жилых помещений муниципального жилищного фонда непригодными для проживания на территории Полевского городского округа»                                                

Управление муниципальным имуществом
Полевского городского округа
от _______________________________________
(наименование или фамилия, имя, отчество,
__________________________________________
юридический, фактический, почтовый адреса,
__________________________________________
номера контактных телефонов,
адрес электронной почты)
__________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

от ____________________________________________________________________________________________
(указать название организации, местонахождение, реквизиты; фамилию, имя, отчество
______________________________________________________________________________________________
физического лица, реквизиты документа, удостоверяющего личность, место жительства, телефон)
Место нахождения жилого помещения ____________________________________________________________
                                                                             (указать полный адрес: субъект Российской Федерации,
______________________________________________________________________________________________
наименование населенного пункта, улица, дом, корпус, строение,
______________________________________________________________________________________________
квартира, подъезд, этаж, общая площадь помещения)

    Вид права на помещение: ____________________________________________________________________

    Прошу   осуществить   мероприятия   по  оценке  соответствия  помещения требованиям  Положения  о  признании  помещения  жилым  помещением,  жилого помещения  непригодным  для  проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим    сносу   или   реконструкции,   утвержденного   Постановлением Правительства  РФ от 28.01.2006 № 47  «Об утверждении Положения о признании помещения жилым  помещением, непригодным для проживания, и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции».

    К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________

«__» _______________ 20__г.      _____________________            _______________________________
                                       (подпись заявителя)                 (расшифровка подписи заявителя)